围手术期右美托咪定未能减少心脏手术后的主要并发症：DOCS试验结果

引言：心脏手术中的器官保护追求

涉及体外循环（CPB）的心脏手术是现代医学中最复杂的程序之一。尽管外科技术和围手术期护理的进步显著提高了生存率，但手术本身会引发强烈的全身炎症反应。这种反应与缺血再灌注损伤和非生理性的体外循环结合，常常导致术后器官功能障碍。因此，临床医生一直在寻找能够减轻这些风险并改善患者预后的药物干预措施。

右美托咪定是一种高选择性α-2肾上腺素能受体激动剂，在这一追求中脱颖而出。右美托咪定以其镇静、止痛和交感神经抑制特性而闻名，被认为可以通过多种机制提供器官保护，包括降低儿茶酚胺水平、调节炎症级联反应和稳定自主神经系统。然而，尽管许多小型研究和荟萃分析表明可能存在益处，但大规模的确定性证据一直缺乏。心脏手术后右美托咪定对结局的影响（DOCS）试验旨在严格评估围手术期右美托咪定是否能真正减少这一高危人群的主要并发症和死亡率。

DOCS试验的亮点

DOCS试验为右美托咪定在心脏麻醉中的应用提供了关键证据。主要亮点包括：

首先，研究发现，接受右美托咪定和安慰剂的患者在术后主要并发症的发生率——包括卒中、心肌梗死、心脏传导阻滞和心脏停搏——之间没有显著差异。

其次，两组的住院死亡率在统计学上相似，表明右美托咪定在术后即刻并不提供生存益处。

第三，机械通气时间和住院时间等安全性和过程指标在治疗组和对照组之间没有显著差异，这表明虽然右美托咪定是安全的，但不一定能提高医院效率或临床流通率。

研究设计和方法

DOCS试验（NCT02237495）是一项在中国九家大型医院进行的多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验。研究对象包括1,073名计划接受择期需要体外循环的心脏手术的成年人。参与者主要是中年人，平均年龄为54岁，性别分布接近均衡（46%女性）。

参与者被随机分配到两个组之一。干预组在麻醉诱导后立即开始以0.4 μg kg-1 h-1的速度静脉输注右美托咪定，持续12小时。对照组在同一时间内接受等量的生理盐水（安慰剂）。该剂量方案是基于常见的临床实践和先前的试点研究，这些研究表明该浓度可能在疗效和心动过缓或低血压风险之间取得平衡。

研究设立了共同主要终点：住院死亡率和术后主要并发症的复合指标。这些并发症包括卒中、心肌梗死（MI）、需要干预的心脏传导阻滞和心脏停搏。次要终点包括个别并发症、安全性指标和各种过程指标，如拔管时间和重症监护室（ICU）住院时间。分析遵循意向治疗（ITT）原则，确保结果反映了真实世界的临床应用。

详细结果和统计分析

DOCS试验的结果明确显示干预措施没有优越性。主要并发症发生在右美托咪定组536名参与者中的161人（30%），而在生理盐水组537名参与者中的169人（32%）。相对风险（RR）计算为0.93，95%置信区间（CI）为0.72至1.21，P值为0.66。这表明观察到的小差异可能是由于偶然性而非药物效应。

在考察死亡率时，右美托咪定组有10名参与者（1.9%）在医院内死亡，而生理盐水组有15名参与者（2.8%）。比值比（OR）为0.66（95% CI：0.29–1.49；P=0.32）。尽管右美托咪定组的原始数字较低，但未达到统计学显著性，且宽泛的置信区间表明如果存在死亡率益处，则可能检测不到。

个别并发症的亚组分析也未显示显著差异，只有一个例外。心脏传导阻滞是唯一显示出名义上的数值差异的并发症，但在调整多重比较后，并未改变研究的整体结论。其他主要不良事件，如卒中和心肌梗死，在两组间几乎相同。此外，研究密切监测了安全性指标。关于右美托咪定可能增加围手术期心动过缓或低血压发生率的担忧在本试验中并未得到证实，因为安全性指标与安慰剂组没有显著差异。

专家评论：数据解读

DOCS试验的结果可能会让一些已经根据其生理吸引力将其纳入常规实践的临床医生感到意外。先前的荟萃分析表明，右美托咪定可能减少心脏手术患者的术后谵妄甚至急性肾损伤（AKI）的发生率。然而，DOCS试验关注的是硬性临床终点——死亡率和主要发病率——而不是替代标志物或特定的神经学结果。

中性结果的一个可能原因是剂量和时机。虽然0.4 μg kg-1 h-1是一个标准剂量，但一些右美托咪定的支持者认为，负荷剂量或更长时间的输注可能是实现真正器官保护所必需的。然而，增加剂量也会增加血流动力学不稳定的风崄，这本身可能导致并发症。DOCS试验表明，在一个安全且临床上常用的剂量下，预期的“灵丹妙药”效果并未出现。

此外，现代心脏手术涉及高度优化的麻醉方案。当患者已经接受高质量的围手术期护理时，单一药物如右美托咪定的增量益处可能太小以至于无法检测到，或者根本不存在。试验强调了大规模RCT在平息由较小、往往样本不足的研究所引发的热情方面的重要性。

结论和临床意义

DOCS试验得出结论，围手术期使用右美托咪定并不能减少接受体外循环心脏手术成人的死亡和主要并发症的复合风险。对于临床界而言，这表明虽然右美托咪定仍然是镇静和阿片类药物节省的有效工具，但不应主要期望它能减少主要手术并发症或死亡率。

未来的研究可能需要专注于特定的高危亚群或探索不同的给药策略，但对于广大心脏手术患者群体来说，寻找明确的器官保护药物的工作仍在继续。目前，DOCS试验作为一项里程碑式的研究，为α-2受体激动剂在心脏手术室中的作用带来了亟需的清晰认识。

资金和支持

本研究得到了中国国家卫生和研究基金的支持。在ClinicalTrials.gov注册，标识符为NCT02237495。

参考文献

Lei C, Zheng Z, Han J, et al. Effects of Dexmedetomidine on Outcomes After Cardiac Surgery (DOCS): a randomised double-blind, placebo-controlled trial. Br J Anaesth. 2026;136(1):55-64. doi:10.1016/j.bja.2025.09.026。