Atezolizumab Hiển Thị Hiệu Quả Trung Bình trong Các U Tế Bào Rắn Có Tỷ Lệ Biến Đổi Gen Cao (TMB-High): Những Nhận Định từ Thử Nghiệm Giai Đoạn II TAPISTRY

Những Điểm Nổi Bật

Thử nghiệm giai đoạn II TAPISTRY đã chứng minh rằng atezolizumab đạt tỷ lệ đáp ứng khách quan (ORR) 22.3% ở bệnh nhân có u tế bào rắn với tỷ lệ biến đổi gen (TMB) ≥16 đột biến/megabase (mut/Mb).

Khi sử dụng ngưỡng thấp hơn là ≥13 mut/Mb, ORR vẫn duy trì ở mức 20.2%, cho thấy hoạt tính chống khối u trung bình được duy trì trên các nhóm TMB cao này.

Hồ sơ an toàn phù hợp với các nghiên cứu atezolizumab trước đây, không có tín hiệu an toàn mới hoặc tử vong liên quan đến điều trị, mặc dù tỷ lệ tổng thể của các sự cố bất lợi cao trong nhóm bệnh nhân đã được điều trị trước đó.

Mặc dù có đáp ứng trên nhiều loại u, thời gian sống không tiến triển trung bình (PFS) tương đối ngắn (~2.8 tháng), nhấn mạnh nhu cầu phân loại bệnh nhân thêm.

Bối Cảnh: Vai Trò Phát Triển của Tỷ Lệ Biến Đổi Gen trong Y Học Chỉnh Xác

Tỷ lệ biến đổi gen (TMB) đã nổi lên như một dấu ấn sinh học quan trọng không phụ thuộc vào mô trong lĩnh vực y học miễn dịch. Trong lịch sử, tập trung điều trị chủ yếu là vào các thay đổi gen cụ thể hoặc biểu hiện của ligand tử vong lập trình 1 (PD-L1). Tuy nhiên, nhận thức rằng tần suất cao của các đột biến somatic dẫn đến tải lượng neoantigen tăng—do đó tăng cường khả năng nhìn thấy của khối u đối với hệ thống miễn dịch—đã chuyển đổi mô hình hướng đến TMB như một dự đoán đáp ứng đối với các chất ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (ICIs).

Mặc dù Cục Quản Lý Thực Phẩm và Dược Phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã phê duyệt pembrolizumab cho các khối u TMB cao (≥10 mut/Mb) dựa trên thử nghiệm KEYNOTE-158, cộng đồng lâm sàng đã tranh luận về ngưỡng tối ưu để xác định trạng thái TMB cao. Các bài kiểm tra khác nhau và ngưỡng khác nhau (từ 10 đến 20 mut/Mb) đã dẫn đến sự không nhất quán trong thực hành lâm sàng. Thử nghiệm TAPISTRY được thiết kế để giải quyết những khoảng cách này bằng cách đánh giá atezolizumab, một kháng thể đơn dòng nhắm mục tiêu PD-L1, ở bệnh nhân có u TMB cao sử dụng các ngưỡng cụ thể là ≥13 và ≥16 mut/Mb. Nghiên cứu đa nhóm, giai đoạn II này nhằm làm rõ hiểu biết của chúng ta về bệnh nhân nào thu được lợi ích đáng kể nhất từ việc ức chế PD-L1 trong bối cảnh bất ổn gen cao.

Thiết Kế và Phương Pháp của Thử Nghiệm TAPISTRY

TAPISTRY (NCT04589845) là một nghiên cứu giai đoạn II, mở nhãn, đa trung tâm, đa nhóm, được thiết kế để đánh giá hiệu quả và an toàn của atezolizumab ở bệnh nhân mắc u tế bào rắn tiến triển hoặc di căn có các thay đổi gen cụ thể hoặc TMB cao. Nhóm được thảo luận ở đây tập trung cụ thể vào dân số TMB cao.

Dân Số Bệnh Nhân

Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn là những người chưa từng sử dụng chất ức chế PD-L1 và có tình trạng TMB cao, được xác định là ≥13 mut/Mb qua bài kiểm tra gen đã được xác nhận. Nghiên cứu bao gồm cả dân số người lớn và trẻ em. Người lớn nhận liều cố định 1200 mg atezolizumab mỗi 21 ngày, trong khi bệnh nhân trẻ em nhận 15 mg/kg (lên đến 1200 mg). Nhóm này đa dạng, phản ánh bản chất không phụ thuộc vào mô của dấu ấn sinh học.

Mục Tiêu

Mục tiêu chính là tỷ lệ đáp ứng khách quan (ORR) được đánh giá bởi ủy ban xem xét độc lập (IRC) theo tiêu chí RECIST v1.1, cụ thể cho nhóm có TMB ≥16 mut/Mb. Mục tiêu thứ cấp bao gồm ORR cho nhóm TMB ≥13 mut/Mb, thời gian đáp ứng (DOR), thời gian sống không tiến triển (PFS), thời gian sống tổng thể (OS) và an toàn. Việc sử dụng IRC đảm bảo đánh giá phản ứng hình ảnh một cách tiêu chuẩn và không thiên vị, điều này rất quan trọng trong các nghiên cứu đa trung tâm.

Đặc Điểm và Đặc Trưng Cơ Sở của Bệnh Nhân

Tính đến ngày cắt dữ liệu vào ngày 9 tháng 11 năm 2023, 148 bệnh nhân đã nhận ít nhất một liều atezolizumab. Độ tuổi trung bình của các đối tượng là 63 tuổi, chỉ ra một dân số người lớn chủ yếu, mặc dù thiết kế bao gồm của thử nghiệm đã cho phép có cái nhìn rộng hơn. Đây là một nhóm đã được điều trị trước đó, với 31.8% bệnh nhân đã nhận hơn hai đợt điều trị hệ thống trước đó cho bệnh tiến triển.

Về phân bố u, các loại ung thư phổ biến nhất được đại diện là ung thư đại trực tràng (29.1%), ung thư vú (8.8%) và ung thư đường tiêu hóa (8.8%). Sự phân bố này có ý nghĩa vì ung thư đại trực tràng, đặc biệt là nhóm có TMB cao, thường trùng khớp với trạng thái bất ổn microsatellite cao (MSI-H), mặc dù TMB cao cũng có thể xảy ra trong các khối u ổn định microsatellite (MSS).

Những Kết Quả Hiệu Quả Chính: Tỷ Lệ Đáp Ứng Khách Quan và Kết Quả Sinh Tồn

Kết quả của thử nghiệm TAPISTRY cho thấy atezolizumab có hoạt tính có ý nghĩa, mặc dù ở mức độ trung bình, trong bối cảnh TMB cao. Thời gian theo dõi sinh tồn trung bình là 9.8 tháng tại thời điểm phân tích.

Tỷ Lệ Đáp Ứng Khách Quan

Đối với nhóm phân tích chính (TMB ≥16 mut/Mb, n=112), ORR được đánh giá bởi IRC là 22.3% (95% CI, 15.0-31.2). Trong nhóm TMB ≥13 mut/Mb rộng hơn (n=129), ORR thấp hơn một chút ở 20.2% (95% CI, 13.6-28.1). Những con số này cho thấy rằng mặc dù ngưỡng TMB cao hơn có thể làm giàu nhẹ cho những người đáp ứng, lợi ích lâm sàng vẫn có mặt trên cả hai nhóm TMB cao đã được xác định.

Thời Gian Đáp Ứng và Sinh Tồn

Một trong những đặc điểm của liệu pháp miễn dịch là khả năng đáp ứng kéo dài. Trong nghiên cứu này, thời gian DOR trung bình được đánh giá bởi IRC chưa thể ước tính (NE), cho thấy những bệnh nhân đã đáp ứng có xu hướng duy trì đáp ứng trong một khoảng thời gian đáng kể. Tuy nhiên, thời gian PFS trung bình được đánh giá bởi IRC là 2.8 tháng (95% CI, 1.7-5.4) cho nhóm ≥16 mut/Mb và 2.7 tháng (95% CI, 1.5-4.2) cho nhóm ≥13 mut/Mb. Sự khác biệt giữa ORR và thời gian PFS trung bình ngắn cho thấy rằng trong khi một số bệnh nhân đạt được lợi ích đáng kể, một phần đáng kể dân số trải qua tiến triển bệnh sớm.

Hồ Sơ An Toàn và Khả Năng Chịu Được

An toàn của atezolizumab trong thử nghiệm này phù hợp với hồ sơ đã được thiết lập của nó trong các chỉ định khác. Các sự cố bất lợi (AEs) do bất kỳ nguyên nhân nào được báo cáo ở 93.2% trong 148 bệnh nhân. Các sự cố bất lợi liên quan đến điều trị (TRAEs) xảy ra ở 53.4% đối tượng.

Mức Độ Nghiêm Trọng của Các Sự Cố Bất Lợi

Các AEs cấp độ 3 trở lên được quan sát ở 40.5% dân số tổng thể. Điều quan trọng là không có sự cố bất lợi liên quan đến điều trị cấp độ 5 (chết người), điều này nhấn mạnh sự an toàn tương đối của atezolizumab so với hóa trị liệu độc tế bào truyền thống trong các cài đặt sau cùng. Các độc tính phổ biến nhất phù hợp với cơ chế miễn dịch, như mệt mỏi, phát ban và rối loạn tiêu hóa, thường có thể quản lý được bằng các giao thức đã được thiết lập bao gồm corticosteroids hoặc gián đoạn điều trị.

Giải Đọc Lâm Sàng và Bình Luận của Chuyên Gia

Thử nghiệm TAPISTRY thêm một lớp bằng chứng đáng kể vào việc sử dụng TMB không phụ thuộc vào mô như một dấu ấn sinh học. Một ORR khoảng 22% trong dân số đã được điều trị trước đó, hỗn hợp các loại u, có liên quan lâm sàng, đặc biệt là khi xem xét thiếu các lựa chọn hiệu quả cho nhiều bệnh nhân này. Tuy nhiên, kết quả cũng mời gọi một so sánh phê phán với các ICIs khác.

So Sánh với Các Mốc Đánh Giá Trước Đó

Trong thử nghiệm KEYNOTE-158, pembrolizumab cho thấy ORR 29% ở các khối u TMB cao (≥10 mut/Mb). Mặc dù ORR của TAPISTRY thấp hơn một chút, việc so sánh trực tiếp khó khăn do sự khác biệt về dân số bệnh nhân, loại u và các bài kiểm tra cụ thể được sử dụng để xác định TMB. Dữ liệu TAPISTRY cho thấy atezolizumab là một lựa chọn khả thi, mặc dù có thể với hiệu quả khác nhau trên các loại mô học khác nhau trong nhóm TMB cao.

Thách Thức của Thời Gian PFS Trung Bình

Thời gian PFS trung bình ngắn (~2.8 tháng) vẫn là một thách thức. Nó cho thấy rằng TMB riêng lẻ có thể không phải là một dự đoán hoàn hảo của lợi ích. Các yếu tố như bản chất cụ thể của các đột biến (ví dụ, khung dịch chuyển so với thay thế ý nghĩa), sự hiện diện của các đột biến đồng phát sinh (như STK11 hoặc KEAP1 liên quan đến đề kháng) và môi trường vi khối u có thể đóng vai trò trong việc xác định liệu một khối u TMB cao có đáp ứng với ức chế PD-L1 hay không.

Cân Nhắc Cho Bệnh Nhi

Việc bao gồm bệnh nhi trong TAPISTRY là một điểm mạnh đáng chú ý. Các khối u ở trẻ em thường có TMB thấp hơn so với người lớn; do đó, xác định những trường hợp hiếm gặp TMB cao ở trẻ em là cần thiết để cung cấp quyền truy cập vào liệu pháp miễn dịch có thể cứu sống.

Kết Luận

Nghiên cứu giai đoạn II TAPISTRY xác nhận rằng atezolizumab cung cấp hoạt tính chống khối u trung bình ở bệnh nhân mắc nhiều loại u tế bào rắn có TMB ≥13 hoặc ≥16 mut/Mb. Mặc dù tỷ lệ đáp ứng là đáng khích lệ và hồ sơ an toàn có thể quản lý, thời gian PFS trung bình ngắn tương đối nhấn mạnh sự phức tạp của việc sử dụng TMB như một dấu ấn sinh học duy nhất. Nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào việc tích hợp TMB với các dấu ấn gen và proteom khác để xác định tốt hơn nhóm bệnh nhân có khả năng đạt được sự sống còn lâu dài. Hiện tại, atezolizumab là một lựa chọn quý giá trong bộ công cụ y học chính xác cho các bác sĩ lâm sàng quản lý các khối u TMB cao không đáp ứng.

Đăng Ký Thử Nghiệm và Tài Trợ

Số đăng ký thử nghiệm lâm sàng: NCT04589845. Nghiên cứu này được tài trợ bởi F. Hoffmann-La Roche/Genentech.

Tài Liệu Tham Khảo

1. Thomas DM, Kim JE, Barlesi F, Martens UM, Krzakowski M, Dziadziuszko R, Jeong JH, Daniele G, Wilson TR, Wu F, Simmons BP, Patel S, Sbirnac M, Kaul M, Gadgeel SM. TAPISTRY: A Phase II Study of Atezolizumab in Patients with Tumor Mutational Burden-High Tumors. Clin Cancer Res. 2026 Jan 9. doi: 10.1158/1078-0432.CCR-25-3336. 2. Marabelle A, et al. Association of tumour mutational burden with outcomes in patients with advanced solid tumours treated with pembrolizumab: prospective-retrospective analysis of the phase 2 KEYNOTE-158 study. Lancet Oncol. 2020;21(10):1353-1365. 3. Subbiah V, et al. The next generation of evidence-based medicine: tissue-agnostic cancer drug approvals. Nat Med. 2022;28(6):1149-1157.